Aanmelden zorg "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 2 – Gegevens client en/of aanvrager 50% NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Aanvrager*– Maak een keuze –ZelfMantelzorger/contactpersoonExterne doorverwijzingNaam mantelzorger/contactpersoon*Relatie*Wat is uw relatie met cliënt?Telefoon mantelzorger/contactpersoon*Naam doorverwijzer*Relatie*Wat is uw relatie met cliënt?Telefoon doorverwijzer*E-mailadres aanvrager, doorverwijzer, mantelzorger of contactpersoon* Naam en achternaam*Naam en achternaam client*Adres* Straat & huisnummer Plaats Postcode Telefoon*Geboortedatum* Dag Maand Jaar E-mailadres NationaliteitGeslacht* Man Vrouw Wat zijn uw klachtenMeerdere opties mogelijk Psychisch Lichamelijk Verslaving Ouderdom Overig Toelichting overig*Bent u onder behandeling?* Nee Ja Naam instantie*Naam behandelaar*E-mailadres behandelaar Telefoon behandelaarBewindvoering* Nee Ja Soort bewindvoering* Curatele Schuldhulpverlening Algemene bewindvoering Naam bewindvoerder*E-mailadres bewindvoerder Telefoon bewindvoerderZorgbehoefte*Meerdere opties mogelijk Hulp bij het huishouden Persoonlijke verzorging Begeleiding individueel Begeleiding groep Vervoer (mits medisch geïndiceerd) Besmettelijke ziekten/infectieziekten*Bijvoorbeeld aandoeningen zoals: Candidiasis, hepatitis A B C, aids, hiv etc. Nee Ja Welke aandoening?Aanvullende opmerkingPrivacyIn het kader van de AVG worden de gegevens verwijderd wanneer de aanmelding niet wordt voltooid binnen een periode van 30 dagen. Ik heb de Privacyverklaring gelezen. Ik ga akkoord met de voorwaarden
